氏名（漢字）
氏名（フリガナ） （※自動入力）
保護者氏名 （※子供のみ）
性別	男性 　 女性
住所 （※自動入力）	〒 － （※半角入力）
生年月日	年 月 日 （※半角入力）
年齢 （※自動入力）	歳
電話番号
E-MAIL
格闘技歴
その他スポーツ歴
会員誓約 （※下記内容をお読みいただき、同意をお願いいたします。）
第１条　本契約は◯◯及び代表との間に交わされた契約書である。 第２条　甲は乙の会則を遵守しなければならない。会則は乙の判断で随時改訂することが出来る。 第３条　甲は乙の入会規定に従い、定められた入会手続きを終えて乙の会員となる。
同意する 　 同意しない