入会者氏名 （漢字）
入会者氏名 （カタカナ）
生年月日	年 月 日
性別	男性 女性
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スポーツ保険	加入しない 加入する 【加入する場合】 →大人1800円 子供1450円／年
格闘技歴・ スポーツ歴
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